Scheda d'iscrizione
| COGNOME | NOME | |||||||
| VIA | N° | TEL. | ||||||
| CAP | CITTA' | PROVINCIA | ||||||
| DATA DI NASCITA |
SESSO |
( M ) |
( F ) |
N° TESSERA | ||||
| CATEGORIA >> |
AMATORE ( ) |
CICLOTURISTA ( ) | ENTE | |||||
| CHIP | SI' ( ) | N° | ||||||
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Il sottoscritto dichiara di essere in buone condizioni fisiche, di essere in possesso del certificato medico attitudinale per la pratica cicloturistica, di essere in possesso di regolare tessera e di avere letto e approvato il regolamento. Per l'adesione attenersi alle istruzioni contenute nel regolamento della manifestazione. |
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| SCELTA PERCORSO >> MDFONDO ( ) MINFONDO ( ) GRFONDO ( ) FIRMA ............................................. | ||||||||
| SOCIETA' | CODICE | |||||||
| VIA | N° | |||||||
| CAP | CITTA' | PROVINCIA | ||||||
| L'ISCRIZIONE E' AVVENUTA TRAMITE >> VAGLIA POSTALE ( ) ASSEGNO ( ) C.C.B. ( ) | ||||||||
| " CODICE CHIP ........................................................ " | SEDE | |||||||
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IL/LA SOTTOSCRITTO/A .............................................................................................................................................. IN RELAZIONE ALLA NORMATIVA DI CUI LA LEGGE 31/12/1996, N° 675 (RECANTE DISPOSIZIONI A TUTELA DELLE PERSONE E DI ALTRI SOGGETTI RISPETTO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI), ESPRIME IL CONSENSO ALL'UTILIZZAZIONE DEI SUI DATI PERSONALI DA PARTE DELLA VOSTRA SOCIETA' PER LE FINALITA' CONNESSE O STRUMENTALI ALL'ESERCIZIO DELLA VOSTRA ATTIVITA'. SI RICONOSCE ALTRESI' CHE IL TRATTAMENTO DEI DATI AVVERRA' MEDIANTE STRUMENTI IDONEI A GARANTIRNE LA SICUREZZA E LA RISERVATEZZA E POTRA' ESSERE EFFETTUATO ANCHE ATTRAVERSO STRUMENTI AUTOMATIZZATI ATTI A MEMORIZZARE, GESTIRE E TRASMETTERE I DATI STESSI. |
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| FIRMA | ||||||||